お申し込みの流れ


まず参加費をご確認の上、参加費をお振込みください。

【参加費】非会員￥9,000円　会員￥8,000円　学生・家族￥3,000円　当事者￥1,000円）
【懇親会費】￥3,000円

振込先

銀行振込
三井住友銀行　麹町支店
普通 8793860 第４９回日本・病院地域精神医学会総会　会長　小峯和茂

郵便振替 00150-2-464671
第49回 日本病院・地域精神医学会総会事務局

お振込み締め切り 2006年9月20日
お申し込み締め切り 2006年9月25日

振込みが完了しましたら、以下の登録フォームよりご登録下さい。
当事務局で振込みの確認をしたのち、登録したメールアドレスに参加証のメールをお送りします。

メールを印刷して当日お持ちください。


代表者
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氏名（フリガナ）　（必須） ミョウジ　ナマエ

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勤務先

勤務先（必須）
〒※半角数字
住所
電話番号 ※半角数字

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FAX

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 自宅 勤務先

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会員 非会員 学生・家族 当事者

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銀行振込　 郵便振替

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その他連絡事項


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参加者2 参加者3 参加者4 参加者5
氏名（漢字） 苗字
名前 		苗字
名前 		苗字
名前 		苗字
名前
氏名
（フリガナ）		 ミョウジ
ナマエ 		ミョウジ
ナマエ 		ミョウジ
ナマエ 		ミョウジ
ナマエ

病地学会の
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 学生・家族
 当事者		 会員 非会員
 学生・家族
 当事者		 会員 非会員
 学生・家族
 当事者		 会員 非会員
 学生・家族
 当事者

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参加
 不参加		 参加
 不参加		 参加
 不参加		 参加
 不参加

　

日本病院・地域精神医学会 info@byochi.org　〒160-0004　東京都新宿区四谷４−６−１　四谷サンハイツ６０９　TEL/FAX　03-3351-8030